El ensayo clínico aleatorizado empleado en la investigación sanitaria tiene su origen en los estudios de maestros y docentes. En su aplicación más antigua nos lleva a los análisis del impacto de la ingesta de zumo de limón en la mortalidad por escorbuto en los largos viajes oceánicos. En este texto se revisan los distintos diseños y las amenazas a la validez interna y externa.

• El diseño semi-experimental y experimental y la investigación evaluativa. Gérvas, J., Pérez Fernández, M. Aten Primaria 1991; 8: 567-76. Descargar artículo completo aquí.

Este libro trata de la prevención y de la precaución necesaria en la aceptación de las propuestas preventivas. En prevención se busca: 1/ evitar la enfermedad (prevención primaria) y 2/ diagnosticar la enfermedad en su fase asintomática (antes de que provoque molestias y/o produzca síntomas). Como normalmente se trata de sanos, la prevención exige por ética que las intervenciones tengan un claro balance a favor de los beneficios y que los daños sean muy infrecuentes y muy leves. El libro está organizado en cuatro secciones, la primera sobre la salud y sus determinantes, donde se hace un planteamiento científico, ideológico y social para explicar que la salud es algo más que biología, pues los determinantes del ambiente y sociales han sido, son y serán fundamentales. Otras dos secciones se dedican a la prevención primaria y secundaria. Insistimos en que las actividades analizadas se realizan cuando no hay ni signos ni síntomas que permitan sospechar la enfermedad que se quiere evitar. Hay un último apartado sobre las diferencias entre el contrato clínico curativo y el contrato clínico preventivo, pues conviene que el lector se aproxime al impacto que tienen la prevención primaria y secundaria en la relación médico-paciente. Queremos reivindicar así a los profesionales sanitarios que con su trabajo logran mover un sistema sanitario que ofrece servicios efectivos, pese a la medicalización de la sociedad y a otros problemas ideológicos.Finalmente, en el corolario sintetizamos lo que creemos resulta evidente tras el análisis de la información contenida en el libro. En este libro analizamos actividades de prevención clínica; es decir, la prestación de servicios personales preventivos que tienen estrecha relación con la actividad médica diaria. En este libro no analizamos las medidas de prevención colectiva, dirigidas a la población (con o sin servicios personales). Por ejemplo, las actividades para potabilizar y fluorar el agua, las campañas de fomento del uso del preservativo, las medidas para disminuir la intoxicación por plomo o los programas de intercambio de jeringuillas para disminuir la transmisión de enfermedades infecciosas entre drogadictos. Son actividades específicas del ámbito de la salud pública. Sin embargo, incluimos el análisis de servicios como las vacunas, el cribado del cáncer de mama, el diagnóstico prenatal de cromosopatías y el consejo contra el tabaco y otros pues al prestarlos se solapan salud pública y prevención clínica.

• Sano y salvo (y libre de intervenciones médicas innecesarias). Gérvas, J., Pérez Fernández, M. Barcelona: Los libros del lince; 2013.

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Descargar entrevista con Juan J. Gérvas y Mercedes Pérez.

Entrevistas y artículos sobre Sano y salvo:

• En La Vanguardia: “Los ricos mueren por exceso de atención médica“.
• Entrevista en el programa Para todos, de La 2.
• Entrevista en el programa Hágase la luz, de Radio Euskadi.
• En El Diario: “La privatización es corrupción“.
• Entrevista en el programa La Enredadera, de Radio Topo.
• En La Marea: “La mejor prevención es ser feliz“.
• Entrevista en el programa El día menos pensado, de Radio Nacional.
• En el Diario Montañés: “Cuando menos medicina equivale a más vida“.
• En el Diario de Cadiz: “Los médicos que piden no ir al médico“.
• Entrevista realizada por bolotduario.com.
• En EfeSalud: “La búsqueda insaciable de la salud nos puede llevar a perderla“.
• En RFI: “Sobre los límites de la prevención“.

La muerte es un hecho trascendente (“el hecho” trascendente) y conviene conseguir morir dignamente. Es decir, siempre que se pueda en el propio hogar, rodeado de personas y cosas conocidas, “de la mano” del médico y la enfermera de cabecera, del farmacéutico de cabecera, del trabajador social conocido, en un entorno amable y agradable. Es decir, lejos del hospital y su agresividad y frialdad, lejos de un ambiente extraño y ajeno. De todo ello se habla en esta entrevista; también de eutanasia, obviamente.

• Morir en casa asistido por profesionales de atención primaria, por el médico de cabecera. Gérvas J. Entrevista de Silvia Cruz Lapeña. Barcelona. Febrero 2013. Descargar texto completo aquí.

Los sistemas sanitarios se adaptan (y crean) a la demanda social. Por ello hay un uso “normal” de los recursos, que en general no suele tener nada de “normal”, en el sentido de “apropiado”. La presencia de inmigrantes provoca un enfrentamiento entre su “normalidad” y la del sistema sanitario de adopción (que sostienen con sus impuestos y aportaciones varias). En este texto se da respuesta a una cuestión ética respecto a la solicitud de las mujeres paquistaníes en Barcelona (España) de ser atendidas por profesionales mujeres para los problemas de ginecología.

• Atención ginecológica a mujeres paquistaníes y elección del profesional por sexo: problemas éticos. Pérez Fernández, M. Informe. Comité Ético Red Española de Atención Primaria. Febrero 2013. Descargar informe completo aquí.

Los ensayos clínicos ofrecen condiciones experimentales de atención a los pacientes. ¿Qué sucede con ellos después, cuando se acaban los ensayos y “todo vuelve a la normalidad”? Esta cuestión ética debería considerarse en todos los proyectos y protocolos de los ensayos clínicos, como se señala en esta carta.

• Trials of improve care for the elderly. Gérvas, J., Pérez Fernández, M. N Engl J Med. 1996; 334: 665. Descargar artículo completo aquí.

En este libro han participado tanto personal clínico, como docente e investigador. El texto es una llamada a la acción “desde abajo”, y ofrece cientos de sugerencias y ejemplos para poder tomar la iniativa desde la consulta y “cambiar la práctica clínica”. El acceso al libro y a todos sus capítulos es gratuito y directo.

• La renovación de la atención primaria desde la consulta. Casajuana, J., Gérvas, J. (directores). Madrid: Springer-Healthcare Ibérica; 2012. Acceder al libro completo aquí.

• CAPÍTULO 1. Introducción: la necesaria renovación de la Atención Primaria desde “abajo”, desde la consulta. El ímpetu innovador contra la rutina y la “cultura de la queja”. Juan Gérvas y Josep Casajuana.

• CAPÍTULO 3. Propuesta práctica de renovación clínica en la consulta de Atención Primaria. Juan Gérvas y Mercedes Pérez Fernández

• CAPÍTULO 5. ¿Cómo responden los médicos de cabecera
a los problemas clínicos diarios en países europeos con pago por capitación y lista de pacientes?. Juan Gérvas, Mercedes Pérez Fernández y Roberto Sánchez.

En Estados Unidos ha habido un brote de meningitis micótica, muy inusual. Se produjo por la contaminación de un preparado inyectable de corticoides, empleado para el “tratamiento” del dolor de espalda. El problema es doble, la contaminación de los inyectables y el uso innecesario de los mismos. Lo segundo no se ha considerado.

• Index case for the fungal meningitis outbreak, United States. Gérvas J, Kovacs FM. N Engl J Med. 2013; 368: 970. Descargar artículo completo aquí.

En epidemilogía se considera que en el año 2000 terminó la “era de los factores de riesgo” y comenzó la “era de la genética”. Sin embargo, para la población y los profesionales clínicos tal era problamente ha comenzado en 2013 con la agitación social creada por la mastectomía bilateral radical preventiva de una actriz estadounidense, con su correspondiente difusión. En este texto se intenta dar respuesta científica a la inquietud generada.

• Genes BRCA y mutilaciones preventivas. Una respuesta excesiva si se populariza. Gérvas, J. Madrid (España), mayo, 2013. [primera versión publicada en El Mirador, Acta Sanitaria, el 20 de mayo de 2013 BRCA y mastectomías]. Descargar texto completo aquí.

BRCA genes are “normal” genes we all share in our cells. Some mutations of BRCA genes are associated with a higher incidence of breast and ovarian cancer. In this summary there is a few numbers to understand the problem.

• BRCA test, only for females of high familiar risk. Gérvas J. Madrid, 21st May 2013. Download text here.

Los cribados pretenden diagnosticar precozmente las enfermedades, y se hacen en población aparentemente sana. Hay cribados para cáncer, enfermedades genéticas, trastornos mentales, enfermedades cardiovasculares y muchos otros. En general el fundamento científico de los cribados es muy débil, y suelen conllevar más daños que beneficios. Entre los daños el “sobrediagnóstico”; es decir, el diagnóstico de procesos que no iban a provocar problemas, ni sufrimiento, ni muerte. No son errores de diagnóstico, sino de pronóstico. De ello se trata en este texto.

• Cribados: una propuesta de racionalización. Gérvas J, Pérez Fernández M. Gac Sanit. 2013 http://dx.doi.org/10.1016/j.gaceta.2013.03.007. Descargar artículo completo aquí.

En varios países (Canadá y Estados Unidos, por ejemplo) se debate acerca de imponer a los trabajadores sanitarios la vacuna contra la gripe. La intención es buena (disminuir la transmisión de la gripe), pero carece de fundamento científico y tiene efectos adversos en salud pública, como se analiza en este texto.

• No hay justificación ética ni científica para imponer la vacuna contra la gripe. Gérvas J, Altisent R. Madrid, mayo 2013. Descargar texto completo aquí.

Los Seminarios de Innovación en Atención Primaria (SIAP) permiten analizar lo nuevo en el mundo, sobre la cuestión en que se centran. En Madrid (España), el sábado 28 de septiembre de 2013, se celebrará el SIAP número 26, sobre “Innovación en la prestación de servicios a domicilio en atención primaria, distribución de funciones y tecnología”. La accesibilidad es condición necesaria para la longitudinalidad (es longitudinalidad la prestación de muy variados cuidados, a lo largo de la vida, con el establecimiento de una relación personal entre profesional y paciente/familia/comunidad, y el reconocimiento mutuo entre ambos). La accesibilidad en atención primaria implica romper todas las barreras, incluso prestar los servicios a domicilio, para asistencia en situaciones agudas y crónicas. ¿Qué hay de nuevo en la prestación de servicios a domicilio en el mundo? ¿qué hay de nuevo en la organización para la atención domiciliaria? ¿en los incentivos y los recursos necesarios? ¿en el seguimiento de pacientes crónicos y de pacientes terminales? ¿qué hay de nuevo en la coordinación a domicilio entre primaria y hospitalaria y entre servicios sanitarios y sociales? ¿en la tecnología de comunicación y de prestación de servicios? ¿en otros campos?. Programa completo aquí.

Se ha creado un grupo, para el debate previo a la sesión presencial (el debate virtual abrirá a primeros de junio); la inscripción es gratuita, en este grupo

https://groups.google.com/forum/?hl=es&fromgroups#!forum/siap2013madrid

Tras la inscripción hay un correo-e para enviar los datos (nombre, apellidos, fecha de nacimiento, formación básica, situación laboral) y para dudas administrativas, alojamiento y demás

siap2013madrid at googlegroups.com

En la atención clínica hay que buscar el imposible de ofrecer el 100% de lo que necesitan al 100% que se pueden beneficiar de ello, y no ofrecer al 100% que no lo precisan el 100% de los servicios que les son innecesarios. Ello supone trabajar con seguridad y equidad pues muchas veces reciben de más quienes no lo necesitan y de menos los que lo precisan. En este texto se valoran ambos aspectos y se hace énfasis en el interés por poner el foco en la genética, pues desde que comenzó el siglo XXI comenzó la “era de la genética” con pros y contras.

• Cuando menos (actividad) es más (salud). Seguridad, equidad y genética. Gérvas J. Sevilla 20 mayo 2014. VII Jornada Seguridad Paciente Atención Primaria. SEMFYC. Descargar documento completo.

Los pacientes requieren servicios especializados ocasionalmente (en forma “sincopada”) y por ello es esencial la coordinación entre la atención especializada y la atención primaria. En este texto se analiza dicha coordinación en Brasil y en España y al tiempo se consideran las características básicas de los sistemas de salud respectivos. En todo caso, la buena coordinación especializada-primaria es cuestión pendiente en ambos países.

• Estratégias de integraçao entre atençao primária à saúde e atençao especializada: paralelos entre Brasil e Espanha. Fidelis de Almeida P, Gérvas J, Freire JM, Giovanella L. Saúde Debates (Río Janeiro). 2013; 37: 400-15. Descargar aquí artículo completo.

La medicina es arte, ciencia y técnica, siendo fundamental “el arte de curar”. Este arte es milenario y se expresa bien en el aspecto humano de la actividad médica. El componente científico y técnico de la medicina convencional (alopática) es muy débil y por ello, y por la pérdida de la prudencia, tal medicina se ha convertido en la tercera causa de muerte en las sociedades desarrolladas. Conviene, pues, la humildad al juzgar “otras medicinas”, las llamadas medicinas complementarias o alternativas. En este texto se analiza el fundamento para la necesaria tolerancia ante las alternativas al sufrimiento humano, con/sin fundamento científico. El conocimiento científico es sólo uno de los componentes de la práctica del buen médico y las “dosis” de los otros conocimientos incluyen múltiples componentes, como el conocimiento filosófico y el espiritual.

• Luces y sombras de la ciencia médica en el siglo XXI. Gérvas J. En “Cuestiones éticas polémicas en torno a la medicina convencional y las medicinas alternativas” Seminario de la Cátedra de Profesionalismo y Ética Médica. Universidad de Zaragoza. Zaragoza, 13 de marzo de 2014. Descargar artículo completo aquí.

Conversaciones docentes y breves. Encuentros grabados en la Escuela Nacional de Sanidad, Madrid. Casado S, Gérvas J. 17 diciembre 2013.

La importancia de la equidad en el sistema sanitario y en la consulta:

Manejo de la incertidumbre en la consulta:

Una reflexión sobre las medicinas alternativas:

El papel de la delicadeza en la atención clínica:

Historia clínica electrónica en España:

Ventajas e inconvenientes de la historia clínica electrónica:

He cumplido 65 años y venía a lo de la próstata:

La atención se focaliza en exceso en la consulta directa con el médico, bien en el centro de salud, urgencias, consultas externas u hospitalización. En el futuro hay que esperar un aumento de la atención a domicilio y la casi desaparición del hospital (concentrará su tecnología en el sótano y la estructura actual desaparecerá para dar lugar a jardines). Al tiempo aumentarán las consultas indirectas (sin presencia física del paciente) y el seguimiento por otros profesionales no médicos para los pacientes no complejos. Esta entrevista complementa el Seminario de Innovación en Atención Primaria sobre atención a domicilio:  http://equipocesca.org/?p=5905402

• Es importante responder adecuadamente a las necesidades de los pacientes en su domicilio. Gérvas J. Entrevista. “MédicosyPacientes”. 3 octubre 2013. Descargar entrevista completa aqui.

Publicada originalmente en http://www.medicosypacientes.com/articulos/gervas21013.html

La creación de megabases de datos con las historias clínicas electrónicas completas crea grave problemas éticos pues el médico pierde el control sobre la información y no puede asegurar la confidencialidad al paciente ni cumplir con su deber del secreto. Ambos principios se rompieron violentamente en una opción del Gobierno del País Vasco en 2003 que conllevó un grave castigo a dos médicos que se opusieron a que sus historias “migrasen” sin conocimiento de sus pacientes (luego ganaron en tribunales todos los derechos laborales y económicos perdidos). Este es el texto para dar soporte internacional a ambos médicos.

• Sacred secrets broken. Threats to the confidentiality of medical records. The case of Osabide, the centralized data base of Osakidetza (Basque Health Service) in Spain. Gérvas J. 2003. Descargar artículo completo aquí.

Publicado originalmente en  http://docpatient.net/ethics/pdf/Sacredsecretsbroken2003.pdf

Se celebró el SIAP número 27 sobre “equidad en la consulta” y se puede encontrar la información básica y los textos de los ponentes en http://equipocesca.org/?p=5905650. En esta entrada caben las presentaciones (“power point”) de los ponentes, los casos clínicos expuestos y el resumen de las dos sesiones presenciales.

• Informe sobre las sesiones presenciales del SIAP: “Innovación en mejoras de la equidad en la prestación de servicios clínicos”. Descargar texto completo aquí.

• Presentación de Lluis Camprubí: “La Atención Primaria en la era de la Gran Divergencia. Curiosamente parte de la solución para su salvación está en el espacio europeo”. Descargar presentación aquí.

• Presentación de Mariano Hernández Monsalve: “Experiencias que mejoran accesibilidad y equidad en pacientes con trastornos mentales cronificados, a través del arte”. Descargar presentación aquí.

• Presentación de Javier Padilla: “El paciente a través del espejo: sobre la (falta de) equidad en la consulta”. Descargar presentación aquí.

• Presentación de un caso clínico de inmigrante con problemas administrativos y grave enfermedad. Mª José Fernández de Sanmamed Santos, Tomás Nieto Olaso y Eulalia Villacampa Lavalle. “Violeta y negro, dos colores de una realidad”. Descargar texto aquí.

• Presentación de un caso clínico de paciente con sordomudez. Elena Serrano. “Luisa y el silencio de las palabras”. Descargar texto completo aquí.

• Presentación de un caso clínico de paciente con problema grave de salud mental y de desplazamiento (utiliza una silla de ruedas). Ricardo Cid. “Paciente en silla de ruedas que precisa ser intervenida de tiroides”. Descargar video aquí.

En 2014 se cumplen 30 años de la reforma de la atención primaria en España. El resultado (suma de burocracia, esclerosis y pesimismo) era previsible puesto que la reforma se basó en los presupuestos de la Organización Mundial de la Salud. Es decir, en el centro de salud soviético implantado en los setenta del siglo XX en Finlandia donde ser prestaba una atención rígida y burocrática. En este texto se resumió la propuesta alternativa al modelo único en España y al “equipo” orgánico como ideal. Hay otra atención primaria fundada en el médico general-de familia con una lista de pacientes y con especialistas trabajando de consultores.

• La reforma de la atención primaria en España, una propuesta pragmática. Gérvas, J. Gac Sanit. 1989; 3: 476-81. Descargar artículo completo aquí.